Gedrags- en emotionele stoornis

1.  Wat zijn gedrags- en emotionele stoornissen

Het gaat om een psychopathologie bij kinderen en adolescenten en verwijst naar alle stoornissen, zoals gedefinieerd in internationale classificatiesystemen (ICD10, DSM-IV-TR, DC:0–3 [Diagnostische Classificatie van Psychische en Ontwikkelingsstoornissen op Zuigelingenleeftijd en Vroege Kinderleeftijd van ZERO TO THREE]). De groep “gedragsstoornissen en emotionele stoornissen” is hiervan een onderdeel en verwijst naar het externaliserende of internaliserende karakter van de emotionele of gedragsproblematiek. De autismespectrumstoornissen (pervasieve ontwikkelingsstoornissen) worden hier buiten beschouwing gelaten; ze komen in een apart onderdeel aan bod.

1.1. Subcategorieën 

Aanvragen gedrags- en emotionele stoornissen (GES) kunnen onderstaande stoornissen betreffen. Om de diagnose van deze stoornissen te kunnen stellen, moet voldaan zijn aan de desbetreffende diagnostische criteria. Voor sommige van deze stoornissen bestaan of worden specifieke diagnostische protocollen ontwikkeld.

- aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen: 
    ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, anti-sociale gedragsstoornis
ticstoornissen: 
    Gilles de la Tourette, chronische motorische of vocale ticstoornis
stoornissen met de ontlasting: 
    encopresis, enuresis
- andere stoornissen in de kinderleeftijd of adolescentie: 
    separatieangststoornis, selectief mutisme, reactieve hechtingsstoornis
stemmingsstoornissen: 
    depressieve stoornis, bipolaire stoornis
psychotische stoornissen


2.  Wijze van diagnosestelling

2.1. Kwaliteitseisen diagnostiek

Bij het stellen van een gedragsdiagnose dient het diagnostisch team zich te baseren op waarneembare kenmerken van het gedrag. De wijze waarop de diagnose is gesteld dient kritisch bekeken te worden. De diagnose van psychopathologie vergt een gespecialiseerd onderzoek d.w.z. een multimodaal, multidisciplinair onderzoek op verschillende momenten in de tijd, alsook uitgebreide bevragingen van personen uit zijn omgeving. Het onderzoek en de bevragingen zijn ten zeerste aangewezen om een duidelijk zicht te krijgen op de persoonlijke en familiale anamnese, op het gedragsmatig en cognitief functioneren van een betrokkene en op de beperkingen die hij/zij in het dagelijks leven ondervindt. 

Het VAPH eist een gefundeerde diagnosestelling om te kunnen oordelen of een bepaalde persoon tot een bepaalde doelgroep behoort i.f.v. de indicatiestelling voor ondersteuning die specifiek voor die doelgroep is erkend.

2.1.1.  Toetsing aan diagnostische criteria

Het diagnostisch onderzoek moet leiden tot een onderbouwd en toetsbaar rapport, waarin de gedrags- en/of emotionele stoornissen geobjectiveerd worden met: 

•  een beschrijvende diagnose waarin een motivatie terug te vinden is waarom voor deze diagnose(s) wordt gekozen en waarom andere diagnoses voorlopig niet worden weerhouden, en met samenvatting en samenhang van de relevante diagnostische gegevens

•  een classificerende diagnose:
- ICD-10 of DSM-IV-TR of DC: 0–3
- CGAS-score 

•  een advies inzake behandeling en ondersteuning
- kind/jongere
- context (gezin, school) 
- noodzakelijke aanpassingen, begeleidingen, ...

2.1.2.  Multidisciplinariteit

Het onderzoek naar de aanwezigheid van GES dient steeds multidisciplinair te gebeuren, d.w.z. dat meerdere disciplines daadwerkelijk contact hebben met de cliënt en onderzoek uitvoeren. Het volstaat dus niet dat het eigenlijke onderzoek monodisciplinair plaatsvindt en de casus daarna ook door andere disciplines beoordeeld wordt, bijvoorbeeld in een teambespreking. Bij een kwaliteitsvolle diagnosestelling dienen minstens een kinder- en jeugdpsychiater, kinderneuroloog of neuropediater én een master in de psychologie of master in de orthopedagogie(k) betrokken te zijn.

Ook MDT’s en onderzoekscentra die zich opstellen als expert in deze problematiek, dienen zich voor de diagnosestelling van GES van de medewerking van de psychiatrische discipline te voorzien. Deze gespecialiseerde teams worden evenmin vrijgesteld van de vereiste van de (minimaal vooropgestelde) meerdere disciplines die bij de diagnosestelling betrokken moeten zijn. Ook zij moeten beantwoorden aan de criteria voor kwaliteitsvolle diagnostische verslaggeving. De datum, naam en discipline van de personen die de diagnose stelden, moeten in het MDV opgenomen worden, alsook de onderzoeksmiddelen.

2.1.3.  Multimodaal onderzoek

De diagnosestelling van een gedrags- en emotionele stoornis vereist een multimodaal onderzoek, waardoor de verschillende levensdomeinen of contexten (bv. gezin, school, …) aan bod komen, aan de hand van verschillende onderzoeksmiddelen (bv. observatie, interview, vragenlijst, …). Het afnemen van een screeningslijst of vragenlijst onvoldoende is om de diagnose te kunnen stellen; het is slechts een indicatie voor verder gespecialiseerd onderzoek. Ook een half A4-blad met alleen de notities op de DSM-assen is onvoldoende.

2.1.4.  Samenwerkingsverbanden met andere teams

Het kan zijn dat bepaalde (deel)onderzoeken reeds recentelijk in een andere setting plaatsvonden. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn voor communicatie- en taalonderzoek dat reeds vóór de doorverwijzing gebeurde. In dat geval kan eventueel voortgegaan worden op het verslag van dit onderzoek (mits goede bronvermelding) en hoeft het onderzoek in kwestie niet opnieuw uitgevoerd te worden. 

Het staat een diagnostisch team steeds vrij ad hoc samenwerkingsverbanden te sluiten met andere niet-erkende, gespecialiseerde teams teneinde het onderzoek met alle vereiste disciplines uit te voeren [In het inschrijvingsbesluit (art. 23) zijn diensten opgenomen die kunnen erkend worden als MDT. Erkende MDT's kunnen diagnostische verslagen die door niet-erkende teams zijn gemaakt wel gebruiken. Volgens art. 25 kan het MDT verslagen bij het MDV voegen tot stavind van het verslag maar het MDT is de eindverantwoordelijke voor inhoud en de kwaliteit van het MDV]Er dient wel altijd blijvend voldaan te worden aan de criteria die het VAPH stelt inzake motivering van de handicap (met inbegrip van de diagnose van de stoornis) en de zorgvraag. Een duidelijke voorwaarde is dat er een multidisciplinair overleg plaatsvindt, waarop de vertegenwoordigers van de verschillende disciplines daadwerkelijk overlegd hebben. Ook de minimale kwaliteitseisen (MKE’s) inzake de (o.a. inhoudelijke) verslaggeving dienen opgevolgd te worden.

2.2. Nieuwe versus oude diagnosestelling

In kader van nieuwe aanvragen dienen de vooropgestelde kwaliteitseisen voor diagnostiek gevolgd te worden. Dit betekent dat een multidisciplinaire diagnose met medewerking van de vereiste disciplines noodzakelijk is. De multidisciplinariteit moet blijken uit de bronvermelding.

Voor personen voor wie een herindicatiestelling wordt gevraagd, maar waar in het verleden reeds de doelgroep GES werd toegekend en waarbij de diagnosestelling niet verlopen is volgens de momenteel geldende criteria inzake diagnosestelling, moet beoordeeld worden of de diagnose GES nog steeds als actueel kan beschouwd worden.

‘Actueel’ betekent niet noodzakelijk een recente diagnose. Indien men op basis van de aard en ernst van de beperkingen, en functioneringsproblemen, kan oordelen dat de persoon beantwoordt aan de diagnostische criteria van GES, dan is een diagnose ‘actueel’. Dit betekent dat de beperkingen, zoals zij tot uiting komen gedurende de levensloop van de persoon, reeds lang aanwezig waren en dat op het moment van de heraanvraag nog steeds zijn. De persoon dienst eveneens, overeenkomstig met het decreet, nog steeds ernstige beperkingen te ondervinden in het dagdagelijks functioneren, ten gevolge van de GES. Deze procedure is echter een uitzondering, en kan alleen gelden bij heraanvragen waarbij vroeger reeds de doelgroep GES werd toegekend.

Indien de vroegere diagnosestelling niet multidisciplinair gebeurd is en/of niet met de medewerking van de vereiste disciplines én men bovendien oordeelt dat de gegevens in het MDV niet meer actueel zijn, doordat het patroon van kwalitatief afwijkend gedrag niet (meer) duidelijk is of de handicap niet ernstig is, dient men een nieuwe diagnosestelling op te vragen die voldoet aan de diagnostische kwaliteitscriteria.


3.  Toetsing aan definitie van handicap

Bij het beoordelen van de aanwezigheid van een handicap in de zin van het decreet is het belangrijk om niet alleen te kijken naar de aanwezigheid van de stoornis, maar vooral ook naar de (ernstige) beperkingen in het functioneren (op de verschillende levensdomeinen) die deze met zich meebrengt en waardoor de participatie ernstig wordt belemmerd.

De stoornis op zich en de onderverdeling in subtypes is onvoldoende om een correct beeld te hebben over de ernstgradatie van de stoornis noch over de nood aan ondersteuning. De stoornis op zich is m.a.w. onvoldoende om over een handicap te kunnen spreken. Het hebben van een stoornis is immers een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde. Er moet ook naar de ernst van de beperkingen in het functioneren gekeken worden en naar de ernst en langdurigheid van de beperkingen in sociale integratie.

Op kinderleeftijd stelt men zich de vraag: "In hoeverre stoort het de ontwikkeling van het kind?" Er moet ook gekeken worden naar de behandelingsmogelijkheden buiten de VAPH-sector, zeker als het om een acute of ambulant behandelbare psychische stoornis gaat. Er bestaat immers een behandelingsaanbod in de kinderpsychiatrie, de CGGZ en de eerste lijn. 


Heb je vragen of opmerkingen over dit onderwerp?
Mail naar indicatiestelling@vaph.be
Comments