Incontinentie

1.  Wat is incontinentie

Met incontinentie worden alle vormen van ongewild verlies van urine en/of stoelgang bedoeld. Het is een symptoom met meerdere mogelijke oorzaken en komt bij de VAPH-doelgroep vooral voor in combinatie met, of als onderdeel van andere handicaps.

Prevalentiecijfers lopen uiteen in België: minimaal 5% van de mensen zou last van hebben van incontinentie. Bij vrouwen ligt de frequentie 5 maal hoger dan bij mannen.

1.1. Soorten incontinentie

Er kan sprake zijn van dagincontinentie, nachtincontinentie of een combinatie van beide vormen.
De hieronder beschreven soorten incontinentie zijn allemaal vormen van urine-incontinentie, met uitzondering van fecale incontinentie.
  • Stress- of inspanningsincontinentie
Hierbij kan de sluitspier een plotse overdruk in de buik niet meer opvangen, o.a. bij hoesten, niezen of tillen van een zwaar voorwerp. Dit kan in verband staan met slappe bekkenbodemspieren. Oorzaken kunnen zijn: zwangerschap en bevalling, menopauze, baarmoederingreep, veelvuldig tillen, zwaarlijvigheid, chronische constipatie, verkeerde plastechniek, beschadiging spieren na ingreep aan prostaat, ... Het gaat hier doorgaans om een kleine hoeveelheid urineverlies. Dit type van incontinentie treedt overdag op, bij activiteit. Het is de meest voorkomende vorm van incontinentie (± 45% van gevallen van incontinentie) en kan zowel bij mannen als bij vrouwen voorkomen.
  • Urgentie-, urge- of aandrangincontinentie
Dit verschijnsel is het gevolg van onwillekeurig samentrekken van de blaas. De plotse hevige plasdrang kan optreden bij een bijna lege blaas, bijvoorbeeld bij koude, contact met water of geluid van stromend water. Als de plasdrang onvoldoende onderdrukt kan worden tot men het toilet bereikt heeft, treedt er onwillekeurig urineverlies op. Dit mechanisme treedt ook op bij bedplassen, wat nog vaak voorkomt tot de leeftijd van 7 jaar. Oorzaken kunnen zijn: prostaatvergroting bij de man, blaas- of prostaatinfecties, … Algemene overprikkelbaarheid van het blaasslijmvlies is een lichtere vorm. Deze vorm van incontinentie komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor en kan zowel overdag als ’s nachts optreden. Dit omvat zo’n 20 % van de gevallen van incontinentie. 
  • Gemengde incontinentie
Bij een combinatie van aandrang- en inspanningsincontinentie spreekt men over gemengde incontinentie.
  • Reflex– of neurogene incontinentie / reflex- of neurogene blaas
Deze vorm van incontinentie ontstaat door een beschadiging aan het ruggenmerg, waardoor de bewuste controle over de blaasfunctie verloren is gegaan. Er kan sprake zijn van te slappe of te hoge spierspanning van de blaas. Oorzaken kunnen zijn: dwarslaesie, M.S., ruggenmergtumoren, …
  • Overloopincontinentie / overloopblaas
Bij een overloopblaas is de blaas quasi volledig vol met urine, terwijl de aandrang om te urineren echter ontbreekt. Wanneer een bepaalde druk in de blaas overschreden is, loopt de urine weg uit de blaas. Oorzaken kunnen zijn: ruggenprik, neurologische aandoening, vergrote prostaat, suikerziekte, …
  • Druppelincontinentie
Dit is een minder frequente vorm van incontinentie, die meestal het gevolg is van abnormale uitmonding van de urineleider (aangeboren) of door een fistel, na een ongeval of ontsteking. Men verliest hierbij druppelsgewijs urine.
  • Totale of continue incontinentie
Bij dit type incontinentie heeft de blaas haar functie als opslagplaats zo goed als verloren en loopt de urine gewoon weg.
Oorzaken kunnen zijn: verlamming of beschadiging van het sluitmechanisme, neurologische stoornissen, fistel, spina bifida, … Deze vorm van incontinentie is eerder zeldzaam.
  • Bedwateren of enuresis nocturna
Hiermee wordt nachtincontinentie bedoeld. Dit komt meestal voor bij kinderen (10 % van de kinderen tot 9 à 10 jaar). De oorzaken kunnen divers zijn.
  • Fecale incontinentie
Dit is het onvermogen om stoelgang vast te houden of het hebben van herhaaldelijke onvrijwillige ontlasting via de anus. 
Bij het niet (gecontroleerd) werken of bij afwezigheid van de sluitspier, kan er sprake zijn van fecale incontinentie. Dit kan voorkomen bij sommige mensen met ernstig verstandelijke handicap, ernstige neurologische aandoeningen of uitgebreide verlammingen. Ook bij gebruik van veel sondevoeding waarbij overvloedig stoelgang gemaakt wordt en waarbij iedere controle over de sfincters ontbreekt, spreekt men over fecale incontinentie. Een ander voorbeeld is onbehandelbare chronische diarree. Soiling (= lekkage of ongemerkt verlies van kleine hoeveelheden ontlasting) is geen echte fecale incontinentie. Dit kan optreden als gevolg van obstipatie en is behandelbaar.
  • Functionele incontinentie 
Dit treedt op wanneer men niet tijdig op het toilet geraakt of de aandrang tot urineren niet correct kan interpreteren. Er is meerdere keren per dag verlies van een aanzienlijke hoeveelheid urine. De oorzaak is niet urologisch, maar is te zoeken in cognitieve stoornissen (vb. verstandelijke handicap, dementie), mobiliteitsproblemen, medicatie, …

1.2. Behandeling

75 tot 85% van de incontinentiegevallen is behandelbaar.

Naast enkele algemene maatregelen die voor iedereen nuttig zijn, kan men beroep doen op geneesmiddelen of behandelingen zoals oefeningen van de bekkenbodemspieren, aangepaste cystitispreventie (preventie blaasontsteking), effectieve vermagering, gedragstherapie / volgehouden zindelijkheidstraining of blaastraining met progressieve opbouw. Vaak is een combinatie van behandelingen nodig. 
Soms zijn fysieke ingrepen noodzakelijk, zoals een operatie (bv. plaatsen van kunstmateriaal ter ondersteuning van de urinebuis), of het toedienen van para-urethrale inspuitingen. 

Bij fecale incontinentie kan een regelmatige rectum- of colonspoeling of een andere methode van leegmaken van het rectum toegepast worden. Daarnaast behoren ook aangepaste medicatie of een operatie tot de behandelingsmogelijkheden. De mogelijkheden om te verhelpen aan deze problematiek moeten uiteraard altijd in overleg met de persoon overwogen worden. 


2.  Wijze van diagnosestelling

Een juiste diagnosestelling is essentieel om maximaal behandelsucces te garanderen. De bevoegde geneesheer-specialist zal naast een goed klinisch onderzoek ook enkele specifieke onderzoeken dienen uit te voeren om tot de juiste diagnose te komen. Alleen na een correct gestelde diagnose kan de juiste behandeling worden ingesteld. Het opsporen van de oorzaak van urineverlies kan behoorlijk moeilijk zijn.


3.  Toetsing aan de definitie van handicap

Om in aanmerking te komen voor een incontinentieforfait, moet de incontinentieproblematiek door het VAPH erkend zijn als handicap. Een incontinentieforfait kan niet toegekend worden wanneer het stressincontinentie, urge-incontinentie of andere vormen van lichte of occasionele incontinentie betreft. Courant behandelbare vormen van incontinentie komen slechts in aanmerking voor een forfait wanneer is aangetoond dat een behandeling niet tot de mogelijkheden behoort bij betrokkene of dat de gevolgde behandelingen geen resultaat opleverden. Zo niet wordt een toekenning in de regelgeving expliciet uitgesloten.
Wanneer sprake is van ernstige en niet-behandelbare incontinentie, kan de Provinciale Evaluatiecommissie het interventieniveau 'Aanvulling/Vervanging Zindelijkheid' toekennen.

Een goedkeuring kan ten vroegste gegeven worden aan personen die de leeftijd van vijf jaar bereikt hebben op het ogenblik van de beslissing. In zeer uitzonderlijke gevallen en onder strikte voorwaarden kan daarvan afgeweken worden. 

Onder strikte voorwaarden kan – bij wijze van uitzondering – ook bij kinderen met een handicap, met een leeftijd van drie tot en met vier jaar, een forfait worden toegekend: 

(1) bij fecale incontinentie (met of zonder urine-incontinentie) als de ontwikkelingsleeftijd maximum 9 maanden bedraagt op het moment van de aanvraag. Objectieve onderzoeksgegevens zoals een actueel psychomotorisch evaluatieverslag waarbij een ontwikkelingsleeftijd van maximum 9 maanden na de derde verjaardag duidelijk is, moeten bij het team voorhanden zijn. 

(2) of bij fecale incontinentie (onvoldoende controle over de ontlasting) door fysieke niet te verhelpen oorzaken. De lichamelijke onbehandelbare oorzaak van fecale incontinentie moet duidelijk beschreven worden. Ook een goede beschrijving van de overwogen/toegepaste behandelingsmethodes (waaronder ook medicatie en heelkundige ingreep) mag niet ontbreken. Een verslag van een gastro-enteroloog en/of kinderchirurg in het vakgebied van de proctologie (studie van de pathologie van de aars en endeldarm) kan de aanvraag vervolledigen.

Dit type forfait is zeer uitzonderlijk en niet bedoeld voor ieder kind met ontwikkelingsachterstand. Een ontlasting één of twee keer per dag in een luier is geen voldoende reden om de aanvraag in te dienen voor deze uitzonderlijke tussenkomst. Voor jonge kinderen zijn dit immers geen bijkomende uitgaven. Het moet bij de kinderen jonger dan vijf jaar echt gaan om uitzonderlijke situaties ten opzichte van andere kinderen met een tragere ontwikkeling. Er moet aangetoond zijn dat op basis van de huidige toestand niet kan verwacht worden dat het kind ooit zindelijk wordt.


4. Toekenning van VAPH-ondersteuning

4.1. Attest 'Aanvraag van een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal'

Als persoon met een handicap kan men een tegemoetkoming voor de aankoop van incontinentiemateriaal aanvragen bij het VAPH. Om een volledig en juist beeld te krijgen van de situatie van de persoon die deze tegemoetkoming aanvraagt, werd een formulier ontwikkeld. Dit formulier is te vinden op de website van het VAPH en vervangt voor dergelijke aanvragen het adviesrapport van het MDT en het aanvraagformulier. 

De bedoeling van het attest is tweeledig. Vooreerst moet men uit het attest de ernst van de problematiek, de grootte van de noden en de impact op het dagelijks leven kunnen afleiden, om zo het juiste forfait te kunnen bepalen. Daarnaast beoogt men via het formulier de aanvrager en de behandelende arts te doen nadenken over mogelijke behandelingen. 

Het attest wordt ingevuld door de behandelende arts, die voldoende zicht heeft op de oorzaken van de incontinentie, de gevolgde behandelingen, de feitelijke situatie en de prognose. Dit kan de huisarts zijn (houder van het Globaal Medisch Dossier), een arts die samenwerkt met de voorziening (voor residentiële personen met een handicap), de neuroloog, de uroloog, de kinderarts, … Het moet gaan om de arts die de behandeling en opvolging van de patiënt opneemt voor wat de incontinentieproblematiek betreft. Minder voor de hand liggend is het invullen door de psychiater. In dat geval moet het attest zeker vergezeld worden van een urologisch verslag dat voldoende antwoorden biedt om het correcte forfaitair bedrag te kunnen bepalen.

Indien de etiologie en de therapeutische oppuntstelling niet duidelijk in het attest zijn weergegeven, dient eveneens een specialistisch verslag toegevoegd te worden. De arts van de PA kan aanvullende informatie opvragen indien hij dit noodzakelijk acht.


4.2. Het incontinentieforfait


4.2.1. Het forfaitair systeem


Sinds 1 januari 2011 is er een stelsel van gediversifieerde jaarlijkse forfaits van toepassing voor personen met een door het VAPH erkende incontinentieproblematiek. De vergoeding via forfaits houdt in dat facturen niet langer ingediend moeten worden. De aanvrager moet wel de bewijzen van de uitgaven voor incontinentiemateriaal bijhouden voor een eventuele controle door de Zorginspectie. Personen die binnen de oude regelgeving reeds een goedkeuring voor incontinentiemateriaal kregen, kunnen in een overgangsfase van 2 jaar (uiterlijk op 31 december 2012) een nieuwe aanvraag indienen voor het bekomen van een incontinentieforfait. Vanaf 1 januari 2013 zijn deze vroegere goedkeuringen niet meer geldig. 

De concrete aanvraagprocedure voor een tegemoetkoming in de kosten van incontinentiemateriaal (vb. benodigde aanvraagdocumenten, …) wordt beschreven in de
Module hulpmiddelen en aanpassingen

. Specifieke voorwaarden voor de toewijzing voor ondersteuning m.b.t. incontinentiemateriaal worden beschreven in een bijlage III van het Besluit van de Vlaamse Regering van 13 juli 2001.


4.2.2. Beoogde materiaalkosten

Het forfait beoogt de terugbetaling van absorberende en afschermende materialen. Het gaat om wegwerpluiers, plastic broekjes en wasbaar incontinentiemateriaal. Permanent
bedlegerige personen krijgen een supplement voor de aankoop van beschermende bedonderleggers en incontinentiehoezen. 

Ter informatie geven we ook mee dat er nog andere instanties zijn waar de patiënt mogelijks wel terecht kan. Zo geven de meeste mutualiteiten bijvoorbeeld een korting aan hun leden bij de aankoop van incontinentiemateriaal. Daarnaast kunnen personen die door het RIZIV als zwaar zorgbehoevende erkend worden, onder bepaalde voorwaarden aanspraak maken op een jaarlijks incontinentieforfait. Sinds 2011 is er ook een lager forfait ingevoerd, voor niet-afhankelijke personen met onbehandelbare incontinentie.



4.2.3. Soorten forfaits


De verschillen in de jaarlijkse tegemoetkomingen zijn gebaseerd op:

· de leeftijd van de aanvrager; 
· de soort incontinentie; 
· de graad van incontinentie; 
· eventuele permanente bedlegerigheid en/of eventuele passieve zindelijkheid.

Bedlegerigheid (meer dan 16 uur per dag een liggende houding in bed aannemen”. We bedoelen hiermee effectief neerliggen in een bed)

  • Volledig rolstoelgebonden zijn ≠ bedlegerigheid: De persoon is aan de stoel gebonden maar niet aan het bed. De persoon kan immers nog transfers doen en/of zich binnen- of buitenshuis met de rolstoel verplaatsen (al dan niet met hulp van anderen).
  • Volledige afhankelijkheid van derden ≠ bedlegerigheid: Een persoon met een ernstige verstandelijke en fysieke handicap die ‘s nachts slaapt in een verzorgingsbed (nachtrust van 8 – 10 uur) en overdag in een rolstoel zit, komt niet in aanmerking voor een supplement bedlegerigheid. 
Bedlegerigheid is één van de risicofactoren voor het ontwikkelen van doorligwonden. In de preventie hiervan is het belangrijk om de huid goed droog te houden. Daarom wordt voor permanent bedlegerige personen een supplement bovenop het forfait toegekend. 

Passieve zindelijkheid (het vermogen om blaas en darm gecontroleerd te ledigen op een daarvoor bestemde plaats en op een gepast tijdstip, maar niet zonder supervisie)

Concreet betekent dit dat een andere persoon het initiatief moet nemen en de persoon met de handicap op gezette tijden naar het toilet brengt, waardoor die geen natte broeken heeft. Als die hulp niet zou geboden worden, zou betrokkene niet naar het toilet gaan. Aangezien het gebruik van incontinentiemateriaal voor personen mét passieve zindelijkheid beduidend lager ligt, werd voor deze groep een aangepast forfait vastgelegd.

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de mogelijke forfaits.


De concrete refertebedragen kunnen geraadpleegd worden in de
refertelijst, onder de rubriek 'Aanvulling/vervanging zindelijkheid'.


4.2.4. Beslissing omtrent het forfait


De arts van de PA bepaalt op basis van een goed ingevuld attest, de gegevens in het dossier en de regelgeving welk incontinentieforfait kan toegekend worden. De arts kan in sommige gevallen zelf bijkomende info of verduidelijking bij het attest opvragen.

  • Indien de arts oordeelt dat betrokkene in aanmerking komt voor een welbepaald forfait, ontvangt de persoon met een handicap een positieve beslissing (bedrag van het forfait + geldigheidsduur van de beslissing). Wanneer de persoon met een handicap niet akkoord gaat met het toegekend forfait, kan hij hiervoor enkel beroep aantekenen bij de Arbeidsrechtbank. Een andere mogelijkheid is na één jaar, bij een meerkost van meer dan € 300 boven het toegekende forfait, een ZUZ-vraag te stellen aan de Bijzondere Bijstandscommissie. Dit kan op basis van het aantonen van de werkelijke kost, via het voorleggen van bijgehouden bewijsstukken (facturen etc. …). Bij de beoordeling door de BBC zal wel rekening gehouden worden met het federale incontinentieforfait (via RIZIV).
  • Indien de arts oordeelt dat een persoon op basis van het attest niet in aanmerking komt voor een incontinentieforfait, wordt een voornemen opgemaakt. De beslissing om geen forfait toe te kennen is immers altijd gebaseerd op een interpretatie van de beschikbare gegevens. Na een voornemen tot weigering van een forfait, kan een verzoek tot heroverweging worden ingediend bij de HOC. Indien geen nieuwe gegevens worden aangebracht, wordt verondersteld dat de HOC het advies van de arts van de PA volgt. Indien een nieuw attest of bijkomende gegevens bij de HOC worden aangeleverd, is het aan de arts van de HOC om het geheel opnieuw te bekijken.
De geldigheidstermijn van een goedkeuring van het VAPH voor een tegemoetkoming voor incontinentiemateriaal is maximaal 3 jaar, uitgezonderd in het geval van een overgang in leeftijdscategorie of wanneer de persoon met een handicap zelf een herziening aanvraagt. Met een overgang in leeftijdscategorie wordt bedoeld dat men op de leeftijd van 12 jaar overgaat op het forfait voor volwassenen.
Om de 3 jaar evalueert het VAPH het bedrag van de tegemoetkoming. Afhankelijk van de problematiek en de leeftijd van de aanvrager zal bij het vervallen van de beslissing al dan niet een nieuwe attestering door een geneesheer-specialist noodzakelijk zijn. Dit zal samen met begin- en einddatum van de beslissing duidelijk in de beslissingsbrief vermeld worden. De aanvrager wordt hieraan herinnerd vóór het verstrijken van de tijdelijke beslissing.









    • Heb je vragen of opmerkingen over dit onderwerp?
      Mail naar indicatiestelling@vaph.be
      Comments