Verstandelijke handicap

1. Wat is een verstandelijke handicap

Een verstandelijke handicap, zoals gedefinieerd in de DSM-V en omschreven in het Classificerend Diagnostisch Protocol (CPD, 2017), is een stoornis die ontstaat tijdens de ontwikkelingsperiode en die zowel beperkingen in het intellectueel functioneren omvat als beperkingen in het adaptief functioneren op conceptueel, sociaal en praktisch vlak (American Psychiatric Association, 2013).

Voor de diagnose verstandelijke beperking moet voldaan worden aan drie criteria:
  • Het intelligentiecriterium: de persoon heeft een duidelijke beperking (IQ70 of lager) in het intellectueel functioneren. Bij zeer jonge kinderen gebeurt dit op basis van een inschatting, via observatie of via bepaling van het ontwikkelingsniveau/ontwikkelingsquotiënt, waarbij men verstandelijk significant onder het gemiddelde functioneert);
  • Het criterium adaptief gedrag: de persoon ondervindt gelijktijdig aanwezige tekorten in of beperkingen van het huidig aanpassingsgedrag. Bijgevolg slaagt de betrokkene er niet in te voldoen aan de standaarden die bij zijn of haar leeftijd verwacht kunnen worden binnen zijn of haar culturele achtergrond.;
  • Het ontwikkelingscriterium: de beperkingen dienen voor het 18e levensjaar begonnen te zijn. Er is dus sprake van een ontwikkelingsstoornis.

De sociaal-ecologische visie stelt dat een beperking van een persoon wijst op een bepaald manier van functioneren van die persoon in zijn dagelijkse leefsituaties. Verstandelijke handicap wordt niet louter gezien als een stoornis in het cognitief functioneren, maar wel als een behoefte om ondersteuning te krijgen bij het uitvoeren en deelnemen aan activiteiten. Het functioneren van de persoon wordt steeds gezien als een wisselwerking tussen de persoon en zijn omgeving, waarbij er heel wat persoonlijke (bv. leeftijd, geslacht, enz.) en externe (bv. mogelijke hulpmiddelen) van invloed kunnen zijn op het functioneren. Deze invloed kan een positieve of negatieve invloed uitoefenen op de persoon en zijn omgeving. Belangrijk is dat bij personen met een (vermoeden van) verstandelijke beperking ook alle componenten in kaart worden gebracht met aandacht voor de sterktes van de betrokkene.
ICF.PNG

De ernst van de verstandelijke handicap wordt onderverdeeld in:
  • licht (IQ 50-55 tot 70-75)
  • matig ((IQ 35-40 tot 50-55)
  • ernstig (IQ 20-25 tot 35-40)
  • diep (IQ lager dan 20-25)
Personen met een IQ tussen 70-75 en 85-90 behoren in principe niet tot de groep van mensen met een verstandelijke handicap, maar worden als ‘zwakbegaafd’ aangeduid.


2.  Wijze van diagnosestelling

De diagnose van een verstandelijke handicap gebeurt op basis van multimodaal onderzoek, waarbij onder andere de intelligentie bepaald moet worden. Voor een meer uitgebreide beschrijving van het diagnostisch onderzoek en de onderzoeksmiddelen: cfr. classificerende diagnostische protocollen (CDP) Verstandelijke handicap.

Intelligentie wordt gemeten door het afnemen van een intelligentietest en uitgedrukt in een intelligentiequotiënt (IQ). Als men de hele bevolking volgens IQ zou rangschikken krijgen we ongeveer een zogenaamde ‘normale verdeling’ of Gausscurve. De oppervlakte onder de curve geeft aan hoeveel percent van de bevolking zich in dat gebied bevindt. Mensen met een IQ van minder dan 70 zouden dus statistisch 2.27 % van de bevolking uitmaken.

Afbeelding. Gausscurve
Gausscurve

Voor de ondergrens matige, ernstige en diep verstandelijke handicap differentiëren de IQ-testen niet goed. In dit geval is het aangewezen om een schaal voor de sociale redzaamheid en sociaal-emotionele ontwikkeling af te nemen.


3.  Toetsing aan de definitie van handicap

Bij de beoordeling van de (verstandelijke) handicap dient men zich steeds te houden aan de problematiek van de persoon. Iemand met een licht verstandelijke handicap die functioneert op niveau van iemand met een matige verstandelijke beperking, blijft in aanleg wel een persoon met een licht verstandelijke handicap die natuurlijk wel omwille van bijkomende problemen nood kan hebben aan een hogere vorm van ondersteuning.

Personen met een randnormale/zwakbegaafde intelligentie behoren in sé niet tot de doelgroep van het VAPH, ook al hebben zij aantoonbare beperkingen op meerdere gebieden in het dagelijks functioneren. Er wordt bij de beoordeling echter rekening gehouden met een standaardfout, wat betekent dat een IQ hoger dan 70 niet als absoluut uitsluitingscriterium gehanteerd wordt voor ondersteuning door het VAPH o.b.v. een verstandelijke handicap. Bij personen van wie de IQ-score zich in de ondergrens van de zone van zwakbegaafdheid situeert, moeten evenwel duidelijke tekorten of beperkingen van het adaptief gedrag aangetoond worden.


Functioneren op een lager verstandelijk niveau (lager scoren op een intelligentietest), louter omwille van andere problemen of omwille van verworven stoornissen (bv. NAH) geeft in principe geen recht op een erkenning verstandelijke handicap.

Bij personen met zowel een verstandelijke handicap als een psychische stoornis, dient goed afgewogen te worden welke stoornis primair is. Meer uitleg hierover is terug te vinden bij “Psychische stoornis”.

Een specifieke subgroep betreft allochtone personen die op een lager cognitief niveau functioneren.
Men dient na te gaan of de persoon in kwestie voldoet aan de 3 criteria van verstandelijke handicap:
  • Verstandelijk duidelijk onder het gemiddelde functioneren:
    Het testonderzoek dient te gebeuren met een geschikte test. Het afnemen van een test voor kinderen (bv. SON-R (5,5 jaar - 17 jaar) bij volwassen allochtone personen is niet geschikt! Het advies is om een cultuurvrije test af te nemen (bv. de COVAAR II), eventueel aangevuld met subtests of schalen van een test voor volwassenen met een goed kwaliteitslabel (bv. de performantieschaal van de WAIS-IV), eventueel met ondersteuning van een tolk. 

  • Gelijktijdig aanwezige tekorten in of beperkingen van het huidige aanpassingsgedrag:
    De tekorten op de verschillende domeinen dienen in kaart gebracht te worden. Het dient te gaan om het beoordelen van de vaardigheden met abstractie van de onvoldoende kennis van de Nederlandse taal.
  • Begin vóór het 18e jaar:
    Het dient te gaan om een ontwikkelingsstoornis. Wat zijn de anamnestische gegevens m.b.t. de schoolloopbaan en eventuele (beroeps)activiteiten? Werd betrokkene in zijn land van herkomst als een persoon met een verstandelijke handicap beschouwd?


3.1. Kwaliteitseisen diagnostiek

   IQ - testen

De definitie van verstandelijke handicap steunt voor een groot stuk op een meting van de intelligentie uitgedrukt in een ‘intelligentiequotiënt (IQ)’. De meest betrouwbare IQ-tests zijn de WPPSI-III, WISC-III, KAIT en WAIS-IV: dit noemen we de A-labels. We onderscheiden in totaal vier labels bij IQ-testen. Label A heeft steeds onze voorkeur. Er wordt gestreefd naar de afname van IQ-testen met een label A, maar ook testen met een label B zijn nog aanvaardbaar. Testen met een label C (onvoldoende) of D (onaanvaardbaar) worden door het VAPH niet aanvaard.

Indien een test met A-kwalificatie voorhanden is, moet het MDT kiezen voor deze test. Een test met een lagere kwalificatie mag enkel gekozen worden als daarvoor een goede motivatie kan worden gegeven, bijvoorbeeld de BSID-II wegens de leeftijd of het functioneringsniveau van de cliënt, of bijvoorbeeld de COVAAR II omwille van anderstaligheid. 


Afbeelding. Classificerend Diagnostisch Protocol Verstandelijke Beperking, Kwaliteitscentrum Diagnostiek



Bij een dossier waarin sprake is van een verstandelijke handicap is het altijd belangrijk na te gaan welke test reeds werd afgenomen. Ook wanneer de test werd afgenomen is van belang. De IQ-test dient zo actueel mogelijk te zijn. ‘Actueel’ hoeft echter niet altijd recent te betekenen. Als oudere diagnostische gegevens nog altijd een correct beeld geven van de stoornissen en beperkingen van een persoon, dan zijn ze aanvaardbaar om deze stoornissen en beperkingen te objectiveren en de ondersteuningsvraag te motiveren. Dit zal bijvoorbeeld het geval zijn bij een persoon met een ernstig/diep verstandelijke handicap waarbij de handicap als kind werd vastgesteld en waarvoor kan gesteld worden dat deze handicap blijvend is.

In sommige gevallen is het echter nodig om over recente diagnostische gegevens te beschikken om een actueel beeld te kunnen schetsen van de stoornissen en beperkingen. Dit is zo voor alle gevallen waar de persoon nog een evolutie door kan maken in zijn ontwikkeling vanaf de vroegere onderzoeksdatum. Indien het VAPH aan bepaalde diagnostische gegevens twijfelt, dan kunnen meer recente gegevens opgevraagd worden. Zeker bij grensgevallen (bv. licht verstandelijke handicap en psychiatrische antecedenten) is dit aangewezen.

Bij het vaststellen van een verstandelijke handicap moet uiteraard ook rekening gehouden worden met de socio-culturele achtergrond, alsook met eventuele andere stoornissen die het presteren kunnen beïnvloeden. Er wordt vanuit het VAPH sterk gepleit voor een vorm van procesdiagnostiek (dus geen éénmalige momentopname).

  Het CHC-model

Recente ontwikkelingen binnen het domein van intelligentie brengen in de praktijk de introductie van een nieuw theoretisch model: het model van Catell, Horn en Carroll. 
Dit model is een cognitief vaardigheidsprofiel en houdt in dat intelligentie meer is dan een IQ-score alleen. Verschillende cognitieve vaardigheden worden bekeken om een indicatie te kunnen geven van de aanwezige intelligentiestructuur. 

Afbeelding. Het CHC-model
Het CHC-model

http://www.prodiagnostiek.be/zb-vb/zbvb_theorie_definities_en_begrippen_het_begrip_intelligentie.php

Het CHC-model is een hiërarchisch geordend model dat zich voorstelt op verschillende niveaus of strata. Het algemeen IQ of algemene factor (G) is het eerste niveau, en wordt berekend uit de brede cognitieve vaardigheden (BCV) op het volgende niveau. Op hun beurt wordt elke BCV op het derde niveau bekeken door verschillende nauwe cognitieve vaardigheden (NCV) te bekijken. Het zijn deze nauwe cognitieve vaardigheden die gemeten worden met intelligentie (sub)testen en die vervolgens toegang geven tot het inschatten van BCV’s en de G-factor.

Minimale vereisten:

Om een algemeen IQ te kunnen weergeven volgens de CHC benadering (een zogenaamd CHC-IQ), is het verplicht om minimaal vier BCV’s weer te geven waaronder zeker Gf/Gq en Gc. Hoe meer brede cognitieve vaardigheden in kaart gebracht worden, hoe betrouwbaarder de algemene G-factor (= IQ) getoetst wordt.

Men vertrekt steeds van een goedgekeurde IQ-test, die naar believen van de psychodiagnosticus kan aangevuld worden met verscheidene BCV’s.
Resultaten van de afzonderlijke BCV’s kunnen meer uitleg verschaffen rond bepaalde probleemgebieden die eruit springen bij personen: bv. auditieve verwerkingssnelheid nagaan in het kader van leerstoornissen. Door de berekening van de BCV’s kan eventueel bijkomend een geoptimaliseerd IQ worden weergegeven, dat naast het totaal IQ van de IQ-test kan gelegd worden.

Het CHC-model introduceert en impliceert een nieuwe manier om intelligentie en cognitieve vaardigheden te bekijken, waarin de huidige goedgekeurde '"volledige" IQ-tests zoals die nu toegepast worden binnen de huidige VAPH-criteria hun plaats hebben.

3.2. Erkenning als persoon met handicap

Indien aan de criteria van verstandelijke handicap voldaan is, is er sprake van een levenslange en stabiele handicap en kan een definitieve erkenning van handicap toegekend worden. Aan de ondersteuning op zich kan echter wel een tijdsbeperking opgelegd worden. Ook bij de overgang van minderjarigheid naar meerderjarigheid dient een herindicering van de ondersteuning te gebeuren. Indien er enkel sprake is van ontwikkelingsvertraging bij jonge kinderen (vermoeden van handicap) kan een tijdelijke toekenning van ondersteuning overwogen worden.


4. Gegevens Helios

  Datum diagnosestelling:

De datum die men dient weer te geven is de datum van de eerste diagnosestelling. Indien deze datum niet gekend is, kan de datum van het meest recente medische verslag weergegeven worden waarin deze diagnosestelling wordt bevestigd.

  Toelichting stoornis:

✎ Hier vermeldt u best de diagnostische criteria als ook de IQ gegevens van voor de leeftijd van 18 jaar indien deze beschikbaar zijn. Tevens is het aangewezen om de beperkingen op de verschillende levensdomeinen in kaart te brengen. 

  IQ bepaling:

In Helios dient u in het keuzemenu te selecteren of het IQ bepaald werd door een IQ-test, OQ-test of zonder test.


  Quotiënt bepaling:

In dit luik dient u verder toe te lichten hoe de quotiënt bepaald werd. Dit kan u verduidelijken door het gebruikte testmateriaal te vermelden.

  Behandelingen:

Om te staven dat het gaat om een langdurige en belangrijke beperking is het eveneens belangrijk dat wordt aangegeven of er reeds behandelingen hebben plaatsgevonden en welke behandelingen er in de toekomst nog gepland worden.Indien het effectief gaat om een verstandelijke handicap kan men stellen dat het gaat om een stabiele en levenslange handicap.






Heb je vragen of opmerkingen over dit onderwerp?
Mail naar indicatiestelling@vaph.be
Comments